Ograničavanje korišćenja kodeina za ublažavanje bola kod djece – CMDh podržava preporuku PRAC-a

PRAC je zaključio da su neophodne brojne mjere za minimiziranje rizika kako bi se osiguralo da se lijek daje samo djeci kod kojih su koristi od davanja lijeka za ublažavanje bola veći od rizika. CMDh se složio sa preporukama PRAC-a i usvojne su sljedeće preporuke:
• Lijekove koji sadrže kodein treba koristiti samo za liječenje akutne (kratkotrajne) umjerene boli kod djece iznad 12 godina starosti, i samo ako to ne može biti riješeno drugim lijekovima protiv bolova, kao što su paracetamol ili ibuprofen, zbog rizika od respiratorne depresije koja je povezana sa korišćenjem kodeina.
• Kodein uopšte ne bi trebalo koristiti kod djece (uzrasta ispod 18 godina), koja se podvrgavaju operaciji uklanjanja krajnika ili adenoida za liječenje opstruktivne apneje prilikom spavanja, budući da su ovi pacijenti više podložni respiratornim problemima.
• Informacije o lijeku ovih lijekova trebaju sadržavati upozorenje da djeca sa problemima u vezi sa disanjem ne trebaju koristiti kodein.

Rizik od neželjenih efekata sa kodeinom može se primijeniti i na odrasle. Kodein stoga ne treba koristiti kod osoba bilo kog uzrasta za koje se zna da su ultra brzi metabolizeri niti kod majki koje doje (jer kodein može djelovati na bebu preko majčinog mlijeka). Informacije o lijeku za kodein treba da sadrže opšte informacije za zdravstvene radnike, pacijente i staratelje o riziku od neželjenih efekata morfina sa kodeinom, i kako da prepoznaju simptome.

Budući da je preporuka PRAC-a usvojena konsenzusom od strane CMDh, sada će biti direktno primjenjena od strane svih država članica, u skladu sa dogovorenim rasporedom.

Informacije za pacijente

• Zbog rizika od problema sa disanjem, upotreba lijekova koji sadrže kodein za olakšavanje bola kod djece je ograničena: ovi lijekovi se sada samo koriste za liječenje akutne (kratkotrajne) umjerene boli kod djece iznad 12 godina starosti, i samo ukoliko se bol ne može okupirati lijekovima kao što su paracetamol ili ibuprofen.
• Djeci (uzrasta ispod 18 godina), koji prolaze kroz operaciju za uklanjanje krajnika ili adenoida, za liječenje opstruktivne apneje pri spavanju (često prekidanje disanja tokom sna), ne treba davati kodein jer su u većem riziku od problema sa disanjem.
• Majke koje doje ne bi trebalo da uzimaju kodein, jer kodein može preći na bebu preko majčinog mlijeka.
• Pacijenti za koje se zna da su \”ultra brzi metabolizeri\”, za koje se zna da su u većem riziku od ozbiljnih neželjenih efekata sa kodeinom, ne bi trebalo da koriste kodein za terapiju bolova.
• Roditelji i staratelji koji primijete neki od sledećih simptoma kod pacijenta koji su uzimali kodein, treba da obustave davanje lijeka i da odmah potraže medicinsku pomoć: sporo ili plitko disanje, konfuzija, pospanost, sužene zjenice, da se osjeća ili da jeste bolestan, zatvor i nedostatak apetita.
• Ukoliko ste vi ili vaše dijete uzimali kodein ili imate bilo kakvih pitanja ili nedoumica u vezi vašeg liječenja, razgovarajte sa svojim ljekarom ili farmaceutom.

Informacije za zdravstvene radnike

• Kodeine je sada indikovan samo kod bolesnika starijih od 12 godina za liječenje akutnog umjerenog bola koji se ne može ublažiti drugim analgeticima, kao što su paracetamol ili ibuprofen (kada se upotrebljavaju sami).
• Kodein treba koristiti u najnižoj efikasnoj dozi u najkraćem vremenskom intervalu.
• Kodein je sada kontraindikovan kod svih pedijatrijskih pacijenata (0-18 godina) koji se podvrgavaju operaciji uklanjanja krajnika i/ ili adenoidektomiji za sindrom opstruktivne apneje pri spavanju i kod pacijenata svih uzrasta koji su poznati kao CYP2D6 \”ultra-brzi metabolizeri\” (oko 10 % bijelaca su CYP2D6 ultra-brzi metabolizeri, ali prevalenca se razlikuje u zavisnosti od rasne i etničke pripadnosti), zbog povećanog rizika od razvoja ozbiljnih i po život opasnih neželjenih reakcija; i kod žena koje doje.
• Kodein se ne preporučuje za upotrebu kod djece kod kojih može biti kompromitovana respiratorna funkcija, jer to može da pogorša simptome toksičnosti morfina.

Ove preporuke slijede pregled raspoloživih podataka o efikasnosti i bezbijednosti kodeina kada se koriste za ublažavanje bola kod djece, uključujući farmakokinetičke podatake, kliničke studije, post-marketinške podatke u Evropi i druge publikovane literature:

• Iako se morfinom-indukovani neželjeni efekti mogu javiti u svim uzrastima, sadašnji dokazi ukazuju na to da su djeca ispod 12 godina u posebnom riziku od po život opasne respiratorne depresije sa kodeinom.
Smatra se takođe da postoji poseban rizik kod pedijatrijskih pacijenata koji možda već imaju kompromitovane disajne puteve i kod kojih se zahtijeva terapija bolova nakon operacije krajnika i/ ili adenoidektomija.
• Pregledano je šest slučajeva (uključujući 3 sa smrtnim ishodom) od respiratorne depresije kod djece liječene kodeinom u preporučenim dozama, nakon upravo izvšene tonzilektomije za opstruktivnu apneju pri spavanju. Kod neke djece je utvrđeno da su \”ultra-brzi CYP2D6 metabolizeri\”. Pored toga, publikovani slučaj je opisao slučaj respiratorne depresije koja je dovela do smrti dojenčeta čija je majka koja je uzimala kodein bila CYP2D6 \”ultra-brzi metabolizer\”.
• Farmakokinetički profil kodeina je pručavan kod odraslih, ali ograničene informacije su dostupne kod djece. Dostupni podaci ukazuju da postoji smanjena sposobnost da se metaboliše kodein kod mlađe djece, ali da se enzimski sistem odgovoran za metabolizam kodeina može smatrati u potpunosti zrelim pri uzrastu od 12 godina.
• Raspoloživi podaci o efikasnosti kodeina za ublažavanje bola kod djece sugerišu da analgetički efekat kodeina na bol nije superioran u odnosu na ostale analgetike, kao što su ne-steroidni anti-inflamatorni lijekovi i ne-opijatni analgetici. Ipak, smatra se da kodein i dalje ima svoje mjesto u liječenju akutnog bola u pedijatrijskoj populaciji, a imajući u vidu zabrinutost zbog rizika, on treba da se koristi samo u skladu sa ažuriranim indikacijama, kontraindikacijama, upozorenjim i drugim promjenama u informacijama o lijeku opisanim naprijed.

Više o lijeku
Kodein je široko upotrebljavan opioidni lijek za ublažavanje bola. Takođe se koristi u liječenju kašlja, a ta upotreba nije pokrivena ovim pregledom. U Evropskoj uniji (EU), lijekovi koji sadrže kodein su odobreni nacionalnim procedurama, a dostupni su ili na recept ili bez recepta u različitim državama članicama. Kodein je odobren kao pojedinačan lijek ili u kombinaciji sa supstancama kao što su aspirin ili paracetamol.
Efekat kodeina na bol nastaje zbog konverzije u morfin. Kodein se u tijelu konvertuje u morfin pod dejstvom enzima CYP2D6. Za djecu koja su imala ozbiljna neželjena dejstva postoje dokazi da su CYP2D6 \”ultra brzi metabolizeri\” kodeina. Kod ovih pacijenata, kodein se u tijelu pretvara u morfin brže nego normalno, što dovodi do visokog nivoa morfina u krvi koja može da izazove toksične efekte, kao što su teškoće sa disanjem.

Više o proceduri
Pregled lijekova koji sadrže kodein je započeo 3. oktobra 2012. na zahtjev Agencije za lijekove Velike Britanije, na osnovu člana 31. Direktive 2001/83/EC. Nakon diskusije, 31. oktobra 2012. polje pregleda se proširilo od bola nakon hiruške intervencije kod djece do bola kod djece. Pregled je prvo sproveden od strane Komiteta zaduženog za procjenu bezbijednosnih pitanja za humane lijekove (eng. Pharmacovigilance Risk Assessment Committee, PRAC), koji će donijeti niz preporuka. Budući da su lijekovi koji sadrže kodein odobreni nacionalnim postupkom, preporuke PRAC-a su proslijeđene Koordinacijskoj grupi za međusobno priznavanje i decentralizovane procedure – za humane lijekove (eng. Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures ® Human, CMDh), koja je usvojila konačan stav. CMDh je regulatorno tijelo koje predstavlja zemlje članice EU, a odgovoran je za obezbjeđivanje harmonizovanih bezbijednosnih standarda za lijekove odobrene nacionalnim procedurama širom EU.
Kako je stav CMDh usvojen konsenzusom, biće direktno implementiran od strane država članica.

U Bosni i Hercegovini je odobren jedan lijek koji sadrži kodein. ALMBiH će tražiti od nosioca dozvole da uputstvo o lijeku (Rezime glavnih karakteristika lijeka i Uputstvo za pacijente) uskladi sa najnovijim preporukama Evrpske agencije za lijekove.

Saopštenje EMA možete pogledati ovdje.