PRILOG 1. OBRAZAC ZA PRIJAVU SUMNJE NA NEŽELJENU REAKCIJU LIJEKA

Datum prijave	Datum nultog dana (samo za pravne osobe)
*PODACI O IZVJESTITELJU (navedite vaše ime, prezime ili naziv pravne osobe, zanimanje, ustanovu zaposlenja, adresu, kontakt telefon, adresu elektronske pošte)
Potpis izvjestitelja
*PODACI O PACIJENTU
Inicijali	Spol	Datum rođenja	Dob	Tjelesna masa, visina
Potpis pacijenta
*OPIS SUMNJE NA NEŽELJENU REAKCIJU LIJEKA (opišite što se dogodilo, kakva neželjena reakcija se javila, kako se liječila neželjena reakcija, napišite ukoliko sumnjate na interakciju lijeka ili nedjelotvornost lijeka)
POVIJEST BOLESTI PACIJENTA (ukoliko raspolažete podacima upišite povijest bolesti, alergije, jesu li pacijenti trudnice ili dojilje, zadnji datum menstruacije…)
Označite ako je neželjena reakcija dovela do jednog od sljedećeg
smrt životna ugroženost primitak u bolnicu ili produženje bolničkog liječenja invalidnosti/nesposobnosti kongenitalne anomalije/prirođene mane medicinski značajnog ozbiljnog stanja pacijenta
Ishod neželjene reakcije
nastupio oporavak oporavak u tijeku i dalje traje oporavak s posljedicama smrt nepoznato
*LIJEK ILI LIJEKOVI POD SUMNJOM (upišite zaštićeni i nezaštićeni naziv lijeka, farmaceutski oblik, jačinu, način primjene, režim doziranja, nositelja dozvole, broj serije, datum početka i završetka korištenja lijeka; za cjepiva dodatno napišite mjesto primjene, datum valjanosti)
LIJEK ILI LIJEKOVI U ISTOVREMENOJ PRIMJENI (napišite sve lijekove koje pacijent primjenjuje, a za koje ne sumnjate da su doveli do reakcije koju opisujete)
ISPITIVANJA I POSTUPANJA (napišite sve rezultate laboratorijskih ispitivanja o kojima imate saznanja)
OCJENA UZROČNO-POSLJEDIČNE VEZE
sigurna vjerojatna moguća nije vjerojatna uvjetna nije moguće procijeniti

*Zvjezdicom označeni i osjenčani dijelovi predstavljaju obvezne podatke!

Lični podaci pacijenta i izvjestitelja će se koristiti za prikupljanje podataka o neželjenim djelovanjima na lijekove u skladu sa Pravilnikom o načinu prijavljivanja, prikupljanja i praćenja neželjenih reakcija na lijekove (Službeni glasnik BiH, broj 27/26), te će služiti u statističku obradu podataka o nuspojavama na lijekove. Popunjavanjem podataka smatra se da je data saglasnost za prikupljanje i obradu ličnih podatka od strane pacijenta i izvjestitelja. Ispunjen obrazac pošaljite na adresu elektronske pošte ndl@almbih.gov.ba