Zahtjev za izdavanje zaključka o

kategorizaciji

proizvoda prema definicijama navedenim u članu 2. Zakona o lijekovima i medicinskim sredstvima („Službeni glasnik Bosne i Hercegovine“, br. 58/08)

Predmet broj:
Datum prijema:
Podnosilac zahtjeva: (naziv)
Broj zahtjeva:	Telefon:	Elektronska pošta:
Datum:	Faks:	Kontakt osoba:
Adresa, sjedište:
Proizvođač: (naziv)
Adresa, sjedište, država:
Zastupnik za Bosnu i Hercegovinu ili podnosilac zahtjeva:
Proizvod: (naziv)
Oblik/model:
Jačina:
Veličina/e pakovanja:
Deklarisan sastav proizvoda (prikazati kvantitativno):
Registracioni status proizvoda u zemlji proizvodnje:
Drugi podaci bitni za proizvod:

Uz zahtjev prilažemo:

Dokaz o uplati administrativne takse
Dokaz o uplati troškova za obradu zahtjeva i izdavanje zaključka o kategorizaciji proizvoda
Podatke o proizvodu
Uputstvo za upotrebu proizvoda
Prijedlog primarnog i sekundarnog pakovanja
Sertifikat analize gotovog proizvoda
Podatke o registracionom statusu proizvoda u zemlji proizvodnje
Podatke o registracionom statusu proizvoda u susjednim zemljama
Ostale podatke bitne za proizvod
Podatke o proizvođaču
Datum:	M.P.	Potpis podnosioca zahtjeva: