KVARTALNI IZVJEŠTAJ O UVOZU LIJEKA U NEPRILAGOĐENOM PAKOVANJU ZA PERIOD
OD	DO	GODINE
Nosilac dozvole za stavljanje lijeka u promet u BiH
naziv
adresa
kontakt–telefon
e-mail
Potvrđujemo da je za lijekove za koje je ALMBIH izdao Saglasnost za promet u neprilagođenom pakovanju, a Kontrolni labaratorij ove Agencije nalaz o kontroli, realizovan uvoz sljedećih lijekova:

Rb.	Naziv lijeka, oblik, jačina i pakovanje	Broj dozvole za stavljanje lijeka u promet	Broj saglasnosti za promet lijeka u neprilagođenom pakovanju	Broj serije lijeka koji je bio predmet uvoza	Količina (br. pakovanja)

Napomena: Izvještaj je potrebno dostaviti za svaki kvartal, najkasnije 15 dana po isteku kvartala. U slučaju da nije bilo realizovanog uvoza na osnovu izdatih saglasnosti za promet lijeka u neprilagođenom pakovanju, neophodno je dostaviti izjavu o istom.

Ime i prezime odgovornog lica:
Potpis odgovornog lica	M.P.
Datum: