PRILOG 1

OBRAZAC ZA PRIJAVU NEŽELJENE REAKCIJE NA LIJEK za zdravstvene radnike

AGENCIJA ZA LIJEKOVE I MEDICINSKA SREDSTVA BOSNE I HERCEGOVINE
Adresa: Veljka Mlađenovića bb 78000 Banja Luka, Bosna i Hercegovina	tel/fax +387 (0 51 450-301 e-mail: ndl@almbih.gov.ba

I PODACI O IZVJEŠTAČU
IME I PREZIME*	SPECIJALNOST	USTANOVA	ADRESA*	TEL, FAKS	E-MAIL	DATUM PRIJAVE

II PODACI O NEŽELJENOJ REAKCIJI
INICIJALI*	DATUM ROĐENJA	STAROST*	TEŽINA2 (kg)	POL*	POČETAK NEŽELJENE REAKCIJE*	KRAJ NEŽELJENE REAKCIJE	OZNAČITI SAMO AKO JE NEŽELJENA REAKCIJA UZROKOVALA:
dan	mjesec	godina	M Ž	dan	mjesec	godina	dan	mjesec	godina	smrt
životnu ugroženost
Dijagnoza/sindrom nEŽELJENE REAKCIJe:	hospitalizaciju ili produženu hospitalizaciju
trajni ili teški invaliditet ili nesposobnost
OPIS REAKCIJA* (znakovi ili simptomi, uključujući relevantne podatke laboratorijskih testova):	kongenitalnu anomaliju1
medicinski značajno ozbiljno stanje
LIJEČENJE NEŽELJENE REAKCIJE:
OznačitI Ako sumnjate na: interakciju lijekova nedjelotvornost lijeka
ISHOD NEŽELJENE REAKCIJE: oporavak bez posljedica oporavak s posljedicama oporavak u toku smrt nepoznato

1 navesti sve lijekove koje je majka uzimala za vrijeme trudnoće i datum zadnje menstruacije; 2 posebno važno za djecu

III PODACI O LIJEKOVIMA POD SUMNJOM
Br.	LIJEKOVI POD SUMNJOM* (zaštićeno ime, INN, oblik, jačina, proizvođač, broj serije)	DNEVNA DOZA	NAČIN PRIMJENE	INDIKACIJA	POČETAK UZIMANJA LIJEKA	KRAJ UZIMANJA LIJEKA
dan	mjesec	godina	dan	mjesec	godina
1.
2.
3.
NEŽELJENA REAKCIJA JE PRESTALA NAKON PRESTANKA UZIMANJA LIJEKA: DA NE NEPOZNATO	NEŽELJENA REAKCIJA SE PONOVO JAVILA NAKON PONOVNE PRIMJENE LIJEKA: DA NE NEPOZNATO

IV PODACI O ISTOVREMENO PRIMJENJIVANIM LIJEKOVIMA (uključujući samomedikaciju i biljne preparate)
Br.	DRUGI LIJEKOVI (zaštićeno ime, INN, oblik, jačina, proizvođač, broj serije)	DNEVNA DOZA	NAČIN PRIMJENE	INDIKACIJA	POČETAK UZIMANJA LIJEKA	KRAJ UZIMANJA LIJEKA
dan	mjesec	godina	dan	mjesec	godina
1.
2.
3.

V OSTALI VAŽNIJI ANAMNESTIČKI PODACI
(druge bolesti, alergije, pušenje, alkohol, i sl.)
Stepen uzročno - posljedične povezanosti između neželjene reakcije i primijenjenog lijeka (prema ocjeni izvještača)
sigurna	vjerovatna	moguća	nije vjerovatna

* OBAVEZNI PODACI