PRILOG 2

OBRAZAC ZA PRIJAVU NEŽELJENE REAKCIJE NA VAKCINU za zdravstvene radnike

AGENCIJA ZA LIJEKOVE I MEDICINSKA SREDSTVA BOSNE I HERCEGOVINE
Adresa: Veljka Mlađenovića bb tel/faks +387 (0 51 450-301 78000 Banja Luka, Bosna i Hercegovina e-pošta: ndl@almbih.gov.ba
I PODACI O IZVJEŠTAČU
IME I PREZIME*	SPECIJALNOST	USTANOVA	ADRESA*	TEL, FAKS	E-MAIL	DATUM PRIJAVE
II PODACI O PACIJENTU
Inicijali*	Starost*	Pol*	Visina	Težina	Datum rođenja	Br. kartona
dan	mjesec	godina
M Ž
III PODACI O VAKCINAMA
Br	Naziv vakcine*+	Nosilac odobrenja	Serijski broj*	Datum isteka roka valjanosti	Način primjene	Mjesto primjene	Doza	Primljena doza**
1.
2.
3.
+ Označiti zvjezdicom vakcinu za koju se sumnja da je izazvala neželjenu reakciju; ** Navesti koja je doza vakcine u slijedu vakcinisanja: prva, druga, treća
Datum vakcinacije*	Datum nastanka neželjene reakcije*	Vremenski interval od vakcinacije do nastanka neželjene reakcije (minute, sati, dani, sedmice)	Datum prestanka neželjene reakcije
IV OPIS NEŽELJENE REAKCIJE
Dijagnoza neželjene reakcije:
OPIS* (simptomi, laboratorijski nalazi i liječenje neželjene reakcije):
V OSTALI VAŽNIJI ANAMNESTIČKI PODACI
Prethodne reakcije na druge imunobiološke preparate ili lijekove, reakcije preosjetljivosti, epidemiološki podaci i sl.
Oboljenja u trenutku vakcinacije:
VI ISHOD NEŽELJENE REAKCIJE I UZROČNO-POSLJEDIČNA POVEZANOST
ISHOD NEŽELJENE REAKCIJE:	OZNAČITE DA LI JE NEŽELJENA REAKCIJA DOVELA DO:	UZROČNO-POSLJEDIČNA POVEZANOST NUSPOJAVE I CJEPIVA:
oporavak bez posljedica oporavak s trajnim posljedicama oporavak u toku smrt nepoznato	smrti hospitalizacije ili produžetka hospitalizacije invalidnosti/nesposobnosti životne ugroženosti kongenitalne malformacije	sigurna/vrlo vjerovatna vjerovatna moguća nije vjerovatna
* OBAVEZNI PODACI